A propósito de las sujeciones químicas o farmacológicas

Se comenzó a hablar de sujeciones químicas o farmacológicas hace ya más de dos décadas en el mundo anglosajón, llegando a establecerse, incluso, ya por aquel entonces, el concepto y límites para su uso en la normativa de los Estados Unidos.Desde esas primeras iniciativas, se ha ido extendiendo la preocupación por su uso al resto del mundo desarrollado, si bien es cierto que se han elaborado diferentes definiciones y se han hecho diferentes juicios de lo que implica su uso.

El Programa Desatar lleva más de 15 años trabajando, y nuestra propuesta de erradicar el uso de sujeciones nos ha llevado a analizar con énfasis todo factor relacionado. Conocemos bien la realidad de las residencias en España y según nuestra muestra, 942 en total, de ámbito rural y urbano, de menos de 50 plazas y de más, incluso de más de 150, podemos deducir que la proporción de personas en proceso de demencia que viven en ellas supera ligeramente el 60%, y sabemos que son esas personas las que serán objeto de sujeciones físicas o químicas, generalmente por conductas desafiantes.

Cuando hablamos de uso de fármacos, es interesante también hablar de edades, que según nuestra muestra se puede decir que la población de las residencias tiene una edad media de 84 años.Las personas con demencia también pueden formar parte de un grupo de alto riesgo en cuanto a los efectos secundarios en función de la edad, la fragilidad, la comorbilidad y las interacciones con otros medicamentos que estén tomando.

Los fármacos más utilizados para fines restrictivos son los antipsicóticos, que también se utilizan para tratar SPCD (Síntomas Psicológicos y Conductuales de las Demencias). Precisamente, discernir si el uso de un antipsicótico es para tratar un síntoma, o si se utiliza con fines eminentemente restrictivos, es lo que ha dado pie a las distintas interpretaciones que han proliferado en España.

En España hay quienes afirman que si un SPCD tiene un buen tratamiento que no sea farmacológico, el uso de fármacos se puede interpretar como una sujeción química. También existe una corriente que relaciona el uso inapropiado de psicotrópicos con las sujeciones químicas. Sin embargo, en el resto del mundo prevalece que se tenga en consideración la intencionalidad que hay detrás de una prescripción.

La normativa USA persigue el uso de fármacos psicotrópicos por disciplina o conveniencia.Teniendo en cuenta esa premisa, para que la administración de una droga o fármaco sea considerada como una sujeción química debe existir la intención de contener a la persona, contener su expresividad, su conducta, sus movimientos, y si esa contención química sirve para ahorrar recursos o esfuerzos, se ha de considerar, claramente, un uso inaceptable y perseguible, un abuso, algo perseguible incluso legalmente.

En España, a nivel jurídico, todavía prevalece la actitud de respetar el criterio médico, y dar por hecho que lo que el médico prescribe es lo correcto. Sin embargo, en el ámbito profesional, técnico y científico, sabemos que el uso de psicotrópicos en España no es correcto, a pesar de estar todos prescritos por médicos. Sabemos que se abusa de esos fármacos en los pacientes con demencia, y sabemos que su prescripción no solo responde a criterios terapéuticos.

¿Por qué se utilizan fármacos psicotrópicos en personas con demencia?

A pesar de su pobre eficacia, el uso de psicotrópicos es la aproximación dominante para manejar los SPCD.

Si desde el punto de vista estrictamente farmacológico muchos tratamientos con psicotrópicos son inadecuados, ¿por qué se utilizan?

Son muchas las razones por las que se utilizan, y me planteo desgranar algunas, descartando intencionadamente referirme a un uso con fines más espurios, claramente perversos o de corrupción de los cuidados, que podrían encuadrarse en formas sutiles de malostratos o abusos.

Actuando de buena fe, nos encontramos con múltiples prescripciones que no encajan en las directrices de uso apropiado. En muchos casos, la verdadera razón que llevó a prescribirlos no entra en la lista de indicaciones farmacológicas aceptadas.

En situaciones controladas, lo que cabe pensar es que todo médico que prescribe un fármaco lo hace dentro de una racionalidad, y si finalmente un médico prescribe fármacos que se extralimitan de las directrices de uso racional, es porque concurren circunstancias que le hacen verlos como necesarios a pesar de ir en contra de las recomendaciones, ya sea porque percibe que la persona con demencia sufre en las condiciones que vive, ya sea porque percibe que los recursos para cuidar a la persona adecuadamente no existen, en definitiva, lo que hace, más o menos conscientemente, es intentar paliar sufrimiento, y parchear deficiencias, con psicotrópicos.

¿Cuántas veces la principal razón para prescribir un psicotrópico a una persona con demencia es aliviar la carga a quienes se tienen que hacer cargo de ella?¿Cuánto sufrimiento padecen las personas con demencia que viven en residencias inadaptadas o inadecuadas?, con personal de atención directa poco formado, mal organizado, o con poca estabilidad en el trabajo, con entornos psicosociales mal planteados, con entornos físicos poco protésicos, a veces sometidos a excesos de estímulos, y otras a una extrema pobreza de ellos.

¿Cuánto sufrimiento padecen las personas con demencia que reciben cuidados por personas escasamente empáticas, incapaces de comprender sus necesidades, sus conductas, o sus estados de ánimo?

El enfoque paliativo está poco desarrollado respecto del uso de fármacos psicotrópicos, pero es bien cierto que, se haga con más o con menos conciencia, los psicotrópicos están paliando mucho sufrimiento a quienes tienen que vivir con una demencia y, además, les toca vivir en un contexto inadaptado o inadecuado.

Si una elevada proporción de psicofármacos administrados está encubriendo deficiencias y malas condiciones de vida de las personas con demencia, no podemos enfocar la racionalización del uso de psicofármacos solo desde la perspectiva de criterios farmacológicos.

Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias - SPCD

Mirando al meollo de la cuestión, los SPCD, podríamos decir que lo más frecuente es que cuando se convierten en un problema para quienes tienen que cuidar de la persona con demencia, es cuando se produce la prescripción de psicofármacos.

Cuando los SPCD tienen una base biológica pura, parece lógico recurrir a fármacos capaces de corregir los desajustes neuronales o de neurotransmisión que existan, pero es necesario comprender que la mayoría de los SPCD son reactivos, reactivos a algo externo, algo que le está tocando vivir a la persona con demencia y que le produce disconfort o malestar, o directamente sufrimiento, ya sea en la interacción con sus cuidadores, ya sea en su interacción con el entorno, o porque no es capaz de satisfacer sus necesidades básicas.

Fijándonos más concretamente en las conductas, en personas en fases avanzadas del proceso de demencia, es necesario comprender que la mayoría de ellas buscan cumplir con una función, especialmente cuando la demencia ha avanzado tanto que la persona ha perdido la capacidad de entender, y de hacerse entender, de forma efectiva. Es el caso de una elevada proporción de las personas con demencia que viven en residencias.

El análisis funcional de las conductas de las personas con demencia avanzada es algo necesario, para proveerles un mayor bienestar, y evitar un uso restrictivo de fármacos psicotrópicos, evitar el uso de sujeciones químicas. Imaginemos una conducta que busca cumplir con la función de expresar “no estoy a gusto aquí, quiero irme, no aguanto más”, e imaginemos que la conducta que presenta la persona para expresar eso es un episodio de agitación, e imaginemos que nuestra respuesta es administrar una dosis de un antipsicótico, que convenientemente ya había sido prescrito con una pauta “si precisa”.

En realidad, ¿qué ha ocurrido?, pues que la conducta no ha podido cumplir con su función, no ha sido correctamente interpretada, y ha dado pie a una intervención represiva, farmacológica, que podríamos decir que ha tenido como resultado silenciar a la persona, amordazarla. Y si la forma de expresar ese disconfort por parte de esa persona es la agitación, con la pauta "si precisa" la persona será reprimida y amordazada sistemáticamente, mientras no desaparezca la causa del disconfort.

Sin embargo, desde el punto de vista estrictamente farmacológico, se considera apropiado administrar antipsicóticos para manejar episodios de agitación, y también podría parecer apropiado pautarlo “si precisa”, ya que sin más valoración no es previsible cuándo se va a producir un episodio.

Propuestas desde el Programa Desatar

Nosotros, desde el Programa Desatar, proponemos que se considere un uso inapropiado de psicotrópicos, aquellas prescripciones que se realizan para manejar conductas reactivas, conductas que se podrían prevenir o paliar si se cuenta con entornos adecuados, actividades significativas, trato respetuoso, y si se cuenta con profesionales capaces de comprender el significado de las conductas y actuar en consecuencia. Cuando, además, el objetivo es reprimir la conducta con un fármaco, consideramos que se trata de una sujeción química, lo cual es absolutamente inaceptable.

Consideramos que hay un trabajo por hacer con respecto a las conductas reactivas, y es hacer que los psicotrópicos sean innecesarios en esos casos. Existen pautas, recomendaciones y formación, a los responsables y profesionales de las residencias, para saber identificarlas, y comprender a qué responden, y para actuar en consecuencia. Es convertir a las residencias en centros más amigables para las personas con demencia.

El Programa Desatar ha desarrollado un programa dirigido a residencias para ayudar a la transformación necesaria para crear centros más amigables para las personas con demencia, y estamos desarrollando y adaptando estándares, ambientales, organizativos, y de manejo, que permitirán evaluar el grado en que una residencia es amigable, y establecer un nivel exigible y alcanzable, a partir del cual el uso de psicotrópicos, en general, se pueda minimizar y racionalizar, sin generar sufrimiento, y se pueda lograr que su uso como sujeciones químicas sea innecesario.La base de todo ello es lo aprendido en nuestro trabajo durante 15 años ayudando a los centros a erradicar las sujeciones físicas.

Los centros libres de sujeciones físicas ya han realizado avances en ser más amigables con las personas con demencia, ya que los esfuerzos que se han hecho para poder prescindir de las sujeciones físicas se han centrado en sus residentes con demencia y sus SPCD más desafiantes.

Si queremos que las personas con demencia avanzada no lleguen a necesitar nunca de alteraciones conductuales para expresar su malestar, será necesario avanzar más en adecuaciones y conocimientos en las residencias españolas.

A las preguntas de si se prescriben los psicotrópicos en las indicaciones establecidas y aceptadas, con pautas y dosificación correctas, por plazos limitados de tiempo, etc., es recomendable añadir otras preguntas como ¿están ayudando a la persona con demencia a soportar sus condiciones de vida?, ¿están ayudando a paliar sufrimiento?, ¿están parcheando deficiencias del centro?, siguiendo recomendaciones clásicas de las entidades de más prestigio del mundo en el manejo de las demencias, como podemos ver en el cuadro siguiente.

Dicho todo esto, decir para finalizar que quedo con la preocupación de que la racionalización del uso de fármacos psicotrópicos resulten en mayor sufrimiento para la persona que vive con una demencia en una residencia, porque no se haya tenido en cuenta la necesidad de mejorar, a la par, o por adelantado, sus condiciones de vida.

Antonio A. Burgueño

Director del Programa Desatar. CEOMA